全民健康保險給付疑義解析

全民健康保險給付疑義解析-講授大綱

※給付原則與限制：
1.提供適當而必要之給付(本法§40)
2.依醫療服務(藥物)支付標準、重大傷病等保險給付
3.健康存摺之運用
4.就醫未帶卡(醫療辦法§2、§4)、健保雲端藥歷、(§7、特管辦法§37)、繼續住院之條件(§11、§12、§18)、
不當重複就醫或其他不當使用醫療資源(§27)
※不給付之範圍：
1.自付保險給付差額(本法§45)
2.美容、掛號費、證明書費(本法§51)
3.未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫(本法§53)
※特殊之給付：
1.論量、論病例、論品質、論人計酬
2.DRGs支付制度(診斷關聯群)
3.事前審查(高危險、昂貴或有不當使用之虞者【本法§42】)、至非特約醫療機構就醫(本法§55)
4.超過門住診、全年(單次)部分負擔醫療費用(本法§43、§47)、藥品部分負擔、境外就醫之給付、
境外移植器官、核退期間之遵守
※長期照護之給付：
1.人口老化
2.經費之來源
3.品質之管控