※ 姓名

※ Email

行動電話

※ 英文姓名

※ 服務單位 /校名

※ 職稱/ 系級(學生)

※ 飲食習慣

素
葷
不需要

※ 報名身份

一般個人 (限額 28人)

高雄市教育局所屬教師、護理師 (限額 17人)

臺灣青少年性別文教會會員、舊生 (限額 17人)

高雄市學諮中心專任專業輔導人員 (限額 5人)

繼續教育身份

諮商心理師
臨床心理師
社工師
輔導教師
其它：

※ 報名費用

早鳥：一般個人5,000元
早鳥：一般個人三人同行共計 13,500 元
早鳥：高雄市教育局所屬人員限額優惠三人同行共計11,000元
一般個人6,000元
一般個人三人同行共16,000元
高雄市教育局所屬人員限額優惠4,400元
臺灣青少年性別文教會會員、舊生4,500元

三人同行資訊

※ 心理劇訓練經驗簡述

請假公文

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)