2015新竹文創夏令營報名7/22~7/25-青少年組(國小5年級至國中3年級組) (2015-07-22)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日
※ 地址
※ 身分證字號		※ 行動電話
※ Email
※ 活動場次	參與活動費用-(包含所有住宿費、膳食費、營隊服…等) A.互動遊戲創作營、價格:4000元限量：30 B.數位音樂創作營、價格:4000元限量：30 C.動畫創作營、價格:4000元限量：30
※ 補助說明	皆全額繳費，凡設籍新竹縣之縣民，於活動當日繳交戶籍證明文件影本核對資格，合於資格者即可享有縣府補助$1,000元報名費之退費。已了解
英文別名
※ 就讀學校
※ 就讀年級	請填寫暑假完就讀之年級
※ 膳食	葷素
※ 特殊飲食習慣	無蛋奶素全素不吃牛肉不吃豬肉其它：
※ 緊急聯絡人1姓名
※ 報名者與緊急聯絡人1之關係
※ 緊急聯絡人1住址
※ 緊急聯絡人1住所電話
緊急聯絡人1公司電話
※ 緊急聯絡人1行動電話	確定可聯繫緊急聯絡人
緊急聯絡人1傳真
緊急報名者之聯絡人2姓名
報名者與緊急聯絡人2之關係
緊急聯絡人2住址
緊急聯絡人2住所電話
緊急聯絡人2公司電話
緊急聯絡人2行動電話	確定可聯繫緊急聯絡人
緊急聯絡人2傳真
※ 營隊衣服尺寸	請依平常穿著T恤尺寸填寫 XS S M L XL XXL 其它：
※ 參加者健康狀況	良好過敏氣喘其它：
※ 交通方式	＊交通方式：http://www.cute.edu.tw/a6_2.html 家長接送前往報到會場－中國科大啟我樓國際會議廳自行搭乘前往報到會場－中國科大啟我樓國際會議廳上午 8點10 北湖火車站集合－工作人員帶領入報到會場
※ 特別事項與需求	如果有過敏食物，請務必說明。
※ 得知活動訊管道	報章雜誌 DM 廣播電台電視頻道親友介紹 E-mail 網站其它：
※ 參加動機	地點吸引人想了解動漫與文創課程設計精彩信任主辦單位親友介紹價錢公道師資其它：
※ 家長同意書	茲同意子弟參加新竹縣政府與中國科技大學辦理之2015新竹文創夏令營活動，並願意遵守團體紀律，以免因個人不接受輔導、或未詳實告知健康特殊狀況等因素，而導致不必要的意外事件。本次活動為參加者於活動期間投保意外平安保險(額度100萬)，如有額外保險需求者自行另外投保。已同意
※ 請務必隨身攜帶健保卡	已閱讀
匯款日期	非必填欄位；可以請於匯款後再進行查詢修改填寫確定報名參加者，請於三天內繳交報名費，以利保留名額。
匯款後五碼	非必填欄位；可以請於匯款後再進行查詢修改填寫
※ 請先預設您的退款程序	若補助退費或像不可抗拒因素-無法開班等，將進行退費程序! 退郵局退銀行
※ 預設退款帳號	請寫完整局號/帳號，以利退款程序。
※ 預設退款之銀行分行/郵局分行	請填寫正確，以利退款程序。銀行與郵局，請擇一填寫
※ 預設退款之戶名 / 退款人之身份證字號	請寫完整戶名與退款人之身份證字號，以利退款程序。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：36

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報名截止
感謝您的參與，本活動已經額滿。