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聯合居家長照機構-長照E申請

活動日期：2020-12-31

衛生局長照2.0特約/居家服務/居家喘息

地點：台中市西區自由路一段103-1號

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聯合居家長照機構-長照E申請 (2020-12-31)(報名截止)

※ 長照申請日期		※ 填表人（主要聯絡人）
填表人ＩＤ（聯絡人）		※ 聯絡人之連絡電話
※ 服務者姓名		※ 生日
※ 身分證字號		※ 性別	男女
※ 地址
※ 是否為原住民	是否
※ 是否為榮民或榮眷	是否榮民榮眷
※ 目前之居住狀況	獨居固定與他人同住輪流與他人住其他
※ 常用語言	國語台語客語其他
※ 是否領有身心障礙證明	是否
身障障礙類別：(第_________類)
身心障礙程度	極重度重度中度輕度
社會福利身分別	(不知可無需填寫) 一般戶中低收入長照低收入
※ 目前是否聘請外籍家庭看護工幫忙照顧	是否申請中
※ 是否罹患疾病	是否
是否罹患傳染病	是否
※ 申請長照服務類別	居家服務日間照顧服務家庭托顧服務專業服務交通接送服務輔具及居家無障礙改善服務喘息服務營養餐飲服務失能老人機構案智服務其他
※ 與需要服務者的關係或身分
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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我們會儘速與您聯絡
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