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善牧台南嬰兒之家: 收養諮詢-基本資訊表單
活動說明
若欲進行收養諮詢,請先填妥基本資訊表單,後續會由社工人員與您連繫,謝謝!
BeClass 線上報名系統
善牧台南嬰兒之家: 收養諮詢-基本資訊表單
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
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Email
※
行動電話
市話
(
)
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※
居住縣市地區
(EX:台南市北區)
※
請問您如何得知本會資訊
1.經由曾在善牧收養的朋友告知
2.經朋友告知
3.經家人親戚告知
4.經學校獲得訊息
5.自行搜尋網路/報章媒體
6.經醫療單位獲得訊息
7.經公部門獲得訊息
8.經其他民間社福機構獲得訊息
9.經法院、警政單位獲得訊息
其它:
※
請問您是否曾於其他收出養機構諮詢或提出申請
(若有,請說明無繼續於該機構申請之原因;若無,請填「無」)
※
請問您目前的婚姻狀況為何
已婚
再婚
未婚
同居
分居
離婚
喪偶
其它:
※
請問您與配偶的婚齡為幾年
(若為單身,請填無)
※
請問您及配偶的出生年次為
(若為單身,請填寫本人出生年次即可)
※
請問您與配偶的職業為何
(若為單身,請填寫本人職業即可)
※
請問目前您家中有哪些同住人口
(若已有子女,請註明性別年齡)
※
請問您為何想收養
※
請問您何時開始有收養念頭,以及當時未採取行動的考量
(EX:有收養念頭已兩年,當時因尚未與配偶取得共識...)
※
請問收養這件事為誰先提起
(EX:是自己先提起、配偶先提起、家中長輩先提起...)
※
對於收養這件事,家人、長輩的態度為
尚未知悉
知悉但不支持
知悉且支持
其它:
※
期待收養孩子之年紀及考量之原因
※
期待收養孩子之性別及考量之原因
※
您可接納之出養童背景
棄嬰
生父母入獄服刑
生父母吸毒
生父母藥酒癮背景
生父母精神疾病背景
智能障礙背景
遺傳疾病背景
發展遲緩
受虐或疏忽
特殊照顧需求(健康議題)
生母非自願懷孕
生母孕期抽菸
生母孕期喝酒
有手足同時出養(可接受收養手足)
以上皆不可
至少勾選1項
※
關於收養,我想多了解
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
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元
(依據人數計費:每人
元)
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