※ 受訪人(個案或主要照顧者) | |
| ※ 填表人(電訪或家訪) | |
| ※ 調查日期 | |
個案基本資料 |
| ※ 個案姓名 | |
| ※ 年齡 | |
| ※ 失能等級 | |
| ※ 居住區域 | |
| ※ 服務項目 | |
| ※ 照顧者有無同住 | |
| ※ 照顧者年齡 | |
| ※ 照顧者性別 | |
| ※ 照顧者與案主關係 | |
居家服務 您對本單位工作人員的滿意度，請在適當的框框打勾 |
| ※ 服務時間、次數或項目是否依據合約內容提供服務 | |
| ※ 居服員到班是否確實 | |
| ※ 居服員服務技巧是否滿足照顧需求 | |
| ※ 居服員工作時有無處理私人事務(如滑手機) | |
| ※ 您對服務提供的時段是否滿意 | |
| ※ 您對居服員的服務態度是否滿意 | |
| ※ 服務記錄表是否確實提供案主或家屬審閱後簽章 | |
對居家服務督導員(以下簡稱居服督導)的滿意度 |
| ※ 您對居服督導的服務態度是否感到滿意 | |
| ※ 您對居服督導能即時處理您的問題是否感到滿意 | |
| ※ 您對居服督導定時的訪視或關心是否感到滿意 | |
| ※ 意見反映 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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