※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

※ Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 公司名稱

※ 職稱

※是否為會員

一般會員NT$800元(需已繳交當年度會費)；
學生會員NT$800元(需已繳交當年度會費)；
非會員NT$1000元

※繳費方式

繳費完畢，請line給學會官方Line(id：@gnf9881i )告知小幫手

銀行/郵局臨櫃繳費（收據翻拍後，line給學會小幫手）
ATM轉帳（匯款帳號後4碼，line給學會小幫手）

※預計匯款/轉帳-帳號末四碼

※收據抬頭

報名者本人
其它：

※積分累積-長照人員認證卡職類：

A 長照-照顧服務人員
B 長照-居家服務督導員
C 長照-社會工作師、社會工作人員
D 長照-照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照-長照服務相關計畫之人員
F 長照-醫事人員
G 無需認列積分

我是護理人員，要認列護理人員積分

非護理人員無需填寫

認列
不認列

※便當

葷
素
自行處理，無需備餐

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)