※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ Email：

※ 生日：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 地址：

※ 身分證字號：

※任職單位：：

職稱：：

※已上過本會辦理的安寧課程：：

初階：107.12.24或108.05.26或110.4.17（具完訓證明）
進階：107.01.07或108.07.13或110.8.14（具完訓證明）
高階1：107.03.18或108.07.28或111.01.23（具完訓證明）
高階2：107.05.20或108.11.17或110.9.4（具完訓證明）

至少勾選1項

※【初階】完訓證明：：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※【進階】完訓證明：：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

【高階1】完訓證明：：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

【高階2】完訓證明：：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※實習梯次(擇一)：：

1.111/12/29 (四) － 111/12/30(五) 08:00－17:00 (總量 8、外加候補2)

2.112/01/09 (一) － 112/01/10(二) 08:00－17:00 (總量 6、外加候補2)

3.112/01/12 (四) － 112/01/13(五) 08:00－17:00 (總量 6、外加候補2)

是否為會員：：

111年度會員：本次課程報名費1500元
非會員：本次課程報名費2000元

※繳費方式：

銀行/郵局臨櫃繳費（收據翻拍後，line給學會小幫手）
ATM轉帳（匯款帳號後4碼，line給學會小幫手）

收據抬頭：

報名者本人
其它：

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)