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111學年度第二學期圖書館晚自習報名表
(2023-01-31)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
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EMAIL
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學生行動電話
※
室內電話
(
)
#
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
報名及繳費說明
1.報名同學請於2月15日前將同意書及報名費140元交給貴班圖資股長代收。
2.圖資股長請於2月17日前將貴班的家長同意書及報名費統一交至圖書館。
3.家長同意書請下載附檔自行列印。
※
年級
1
2
3
※
班別
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※
座號
※
身份別
領有低收、中低收或清寒證明,報名並錄取者,可獲晚自習日之晚餐餐費與返家交通費補助。
一般生
低收入戶
中低收入戶
清寒證明
※
緊急聯絡人1
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:爸爸、OOO、0911-110111。
1.
2.
3.
緊急聯絡人2
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:媽媽、OOO、0922-110111。
1.
2.
3.
緊急聯絡人3
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:姐姐、OOO、0933-110111。
1.
2.
3.
※
返家交通工具
家長接送
自行車
機車
公車
步行
※
參加晚自習時間
參加天數未達2日者,恕不接受申請。
星期一
星期二
星期三
星期四
至少勾選2項
※
家長與報名同學是否均已詳閱且同意遵守晚自習辦法,並願聽從督導老師指導,如有違反規定,願依規定處置。
勾選前請詳閱規定
是
否
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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查詢]、[
編修]、[
取消]
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員