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111學年度第二學期圖書館晚自習報名表 (2023-01-31)(報名截止)
※ 姓名
※ 性別
 
※ EMAIL
※ 學生行動電話
※ 室內電話
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※ 地址
  
報名及繳費說明
1.報名同學請於2月15日前將同意書及報名費140元交給貴班圖資股長代收。
2.圖資股長請於2月17日前將貴班的家長同意書及報名費統一交至圖書館。
3.家長同意書請下載附檔自行列印。
※ 年級
※ 班別
※ 座號
※ 身份別
領有低收、中低收或清寒證明,報名並錄取者,可獲晚自習日之晚餐餐費與返家交通費補助。
※ 緊急聯絡人1
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:爸爸、OOO、0911-110111。
1.
2.
3.
緊急聯絡人2
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:媽媽、OOO、0922-110111。
1.
2.
3.
緊急聯絡人3
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:姐姐、OOO、0933-110111。
1.
2.
3.
※ 返家交通工具
※ 參加晚自習時間
參加天數未達2日者,恕不接受申請。
至少勾選2項
※ 家長與報名同學是否均已詳閱且同意遵守晚自習辦法,並願聽從督導老師指導,如有違反規定,願依規定處置。
勾選前請詳閱規定

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員