※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 行動電話：

※ Email：

※緊急聯絡人姓名 / 電話：

非參加活動人員之聯絡方式

※參加日期：

請填寫想要參加的活動日期

第一梯 2023/10/28(六)
第二梯 2023/11/01(三)

※上車地點：

若有團員於不同地點上車，可於備註欄位中說明

05:05－05:10 東港光復成功路口/星巴克
05:25－05:30 潮州火車站/正門口
05:40－05:45 萬丹大學路與新發路口/丹榮門市7-11便利超商
06:00－06:05 屏東火車站/飛馬飯店對面
06:30－06:35 九如鄉圖書館/九如鄉農會對面

※是否為素食：

素食者，請於「其它」中填寫姓名

是
否
其他
其它：

備註：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)