※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 身分證字號

※ 家長或監護人同意書(勾選代表同意)：

親愛的家長您好：本次活動中工作人員會以相機記錄孩子參與活動的過程，懇請您同意我們拍攝以及日後使用。茲同意敝子弟之照片及影像，無償授權用於平面，電子媒體設計、行銷、製作影音及海報文宣使用，特此證明。

※ 活動服尺寸

※ 學童保險同意書

1.被險人倘若未成年(未滿20歲)請填具法定代理人相關資料。 2.如為本國人士，免填國籍欄。 3.身故受益人：被保險人之法定繼承人。 4.目前是否受有監護宣告：▓否 □有 5.因應新制保險法第107條規定，未滿15足歲，若經保險公司查證，被保險人個人商業保險之喪葬費用已達61.5萬限額，本活動歉難加保傷害險，不再另行通知。

未滿15足歲
滿15足歲未成年

※ 法定代理人姓名

※ 法定代理人出生年月日

※ 法定代理人身份證字號

與被保險人關係

※ 飲食習慣

葷食
素食-奶蛋素
素食-全素

※ 戶口名簿(拍照)

設籍新竹縣市之國小三至六年級學童

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

低收證明

如為低收請提供證明上傳

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 是否已匯款

是：匯款-活動費1,500元(一般生)
是：匯款-保證金500元(清寒生-請附上低收證明)

※ 匯款後5碼

匯款後5碼/匯款日期

對帳後另行發放活動通知

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)