.
BeClass 線上報名系統

宜蘭縣藥師公會112年度「基隆嶼」自強活動報名表-1120618(報名截止)

※ 姓名

※ 身分證字號
※ Email
※ 行動電話
生日(年/月/日)
如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫(辦理各項保險用)
身分別



用餐(早、午餐),不含晚餐


上車地點





繳費方式


聯絡地址
請務必加註郵遞區號,如:260宜蘭市女中路三段102號6樓
請問報名者是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用所填的個人資料
為辦理保險及公告參加人員名冊使用,若不勾選同意無法使用報名者的個人資料,本次報名為不受理。

備註說明
若報名者為非會員,可於本欄位註明同行會員之大名

※目前報名數:59[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名已截止/額滿
下次請提早報名
謝謝