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聽語障者同步聽打服務申請表

※ 申請人姓名或申請單位		※ 聯絡手機
LINE ID		聯絡電話	() #
傳真	()
※ 地址
※ 聯絡人姓名		※ 聯絡人電話	()#
※ Email
※ 服務日期
※ 服務時間 (自_時_分至_時_分) 例: 14:30-15:30
※ 現場來賓約計_人
※ 受服務聽(語)障者約 _ 人
※ 辦理活動單位
※ 活動名稱
※ 服務地點(地址)
※ 服務事由	若涉及私人商業利益之申請，需自行負擔費用。醫療服務，如：門診、檢查等，不包括民俗療法。教育服務，如：親師座談會、家長會、IEP等。活動服務，如：演講、講座等。會議服務，如：重大政策會議、公聽會、法規修訂會議、一般會議等。洽公服務，如：公務機關洽辦事務或陳情、申訴等。福利服務，如：社工員訪視、輔導案件、ICF需求評估及心理諮商輔導等。就業服務，如：求職面談、職場輔導、勞資爭議等。其它：
※ 提供設備(申請方)	桌上型電腦。筆記型電腦。投影機(含投影幕)。電腦螢幕。其它：
※ 附件資料	身心障礙證明正反面影本(個人申請) 單位戳印(單位申請) 活動、會議、課程相關資料開會通知單（含會議流程）活動簡章（含流程）其它：
申請人身心障礙證明正面影本	本申請表所蒐集之個人資訊，僅作為同步聽打服務使用，並遵守個人資料保護法相關規定。 ★本人已詳讀【同步聽打服務申請須知】，且保證本申請表所填寫內容以及檢附各項文件均屬實。檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
申請人身心障礙證明反面影本	本申請表所蒐集之個人資訊，僅作為同步聽打服務使用，並遵守個人資料保護法相關規定。 ★本人已詳讀【同步聽打服務申請須知】，且保證本申請表所填寫內容以及檢附各項文件均屬實。檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

人機安全驗證

※與承辦人員聯繫

※查詢/取消報名

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