※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

報名梯次(匯款前請先來電確認是否來有名額)

(1)台北梯小圈6/30-7/08
(2)台北梯小圈7/14-7/22
(3)台北梯小圈8/18-8/26
(4)彰化梯小圈7/02-7/10(關)
(5)彰化梯小圈7/16-7/24(關)
(6)彰化梯小圈8/20-8/28(關)
(7)台北梯大圈7/28-8/08

※ 上衣型號

※ 身高

※ 體重

※ 單車經歷及有無特殊病史簡述

※ 是否借用單車(若自備請填寫車型)

是
否
其它：

※ 飲食習慣

葷
素

※ 緊急聯絡人

※ 緊急連絡人電話

同行者姓名

※ 劃撥金額

※ 劃撥後五碼

※ 切結書

茲切結證明本人自願參加救國團彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島鐵騎凸臺灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管...等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)