.
BeClass 線上報名系統
【預約外出】廣慈長照社團法人附設宜蘭縣私立大安綜合長照機構
※
住民姓名
※
性別
男
女
聯絡人EMAIL
※
聯絡人行動電話
※
預約者姓名(家屬)
※
外出日期
只可預約60日以內的日期
※
預計外出時間
※
返回日期
※
預計返回時間
其他事項
若有特殊需求請先告知
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
人機安全驗證
※與承辦人員聯繫
※編修報名資訊
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
您的瀏覽器必須開啟JavaScript 才可使用本報名表..
Your browser does not support JavaScript!