114寒假清華大學奈微與材料科技中心探索半導體高中創客營 (2025-02-04)(報名截止)

※ 姓名		※ 英文姓名(護照英文名，證書印製後無法更改
※ 性別	男女	※ 生日
※ EMAIL(將以此為後續聯絡人管道)		※ 行動電話
※ 市話	() #
※ 地址
※ 身分證字號
※ 目前就讀學校(EX:新竹市新竹高中)
※ 年級	高一高二高三高三應屆畢業
※ 飲食習慣	葷食素食
※ 緊急聯絡人姓名
※ 與學員關係	(如：父女)
※ 緊急聯絡人手機
※ 緊急聯絡人E-mail
若為團體報名，此欄位必填(◎請注意：3人以上才享團報價)	請填入團報人數及姓名例如：2人：王大明，張小強
※ 匯款：團體匯款請選其他，並寫統一匯款之匯款人姓名	※請注意：以上費用，包含(I)報名費 (II)講義費 (III)5天中餐 (IV)實驗材料費(V)教學活動費 (VI)平安保險，但不包含匯款手續費及住宿費。個別匯款(早鳥$9500，原價$9800) 其它：
※ 營隊消息來源	親友網路學校其他至少勾選2項、最多勾選4項
※ 是否為低收入戶	否是『請上傳證明文件』
※ 是否「代訂」住宿	(※1晚1人1床500元，統一由中心安排床位，詳情請見簡章) 是否
※ 高中報名梯次	114年02月04日- 02月08日
入住選項	入住:114/02/04 - 退房:114/02/05 入住:114/02/05 - 退房:114/02/06 入住:114/02/06 - 退房:114/02/07 入住:114/02/07 - 退房:114/02/08
※ 上傳簽名後「家長同意書」及「個資同意書」：【上傳檔案一】	「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 【上傳檔案二】	「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
上傳低收入戶證明文件	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：Word檔、Pdf 檔
協助事項(疾病名稱及注意事項)：
※ 我同意:	參訪地點【台積創新館】若遇特殊狀況無法參觀，本中心保留調整活動之權利。
※ 我了解	報名程序(i) 報名日期 : 即日起至 113/12/31【額滿即提前截止】(ii)【113/11/22前】完成報名享早鳥優惠價。(iii)線上報名後，中心將以E-mail通知繳費資訊【請務必確認報名表中填寫E-mail之有效性】。(iv)請於【3個工作天內】完成繳費。(v)若期限內未繳費，視同放棄，將直接由候補者遞補，本中心不再另行通知，敬請見諒。(vi)確認收到款項後，將於【開課前兩周】以E-mail寄送開課需知(內含注意事項、詳細課程表及交通資訊) (請務必確認報名表中填寫E-mail之有效性)。
※ 上課務必遵守下列事項(1)	學員上課期間若非講師同意，不得使用手機。
※ 上課務必遵守下列事項(2)	因上課內容有連貫性，若第一天、第二天課程因故缺席，中心將直接以退營做處理，敬請見諒。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
系統會審核您的資料是否都已正確上傳。
報名表有一組序號可隨時上網查詢管理者的留言
管理者也會於收到報名者資料給一組匯款帳號，請於三天內完成繳費，才算完成整個報名程序。
感謝您的報名。