※ 姓名 | |
※ 性別 | |
※ Email | |
※ 出生年次 |
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※ 行動電話 | |
※ 市話 | |
※ 地址 |
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※ 就讀學校 | |
※ 緊急連絡人資訊 | |
※ 飲食習慣 | |
特殊疾病 | |
※ 興趣及專長 | |
※ 是否參加過其他營隊 | |
※ 訊息得知方式 | |
※ 交通方式 | |
※ 同意將照片提供給永信李天德醫藥基金會作非營利使用 | |
※ 你對藥物科技研習營的想像是什麼?什麼動機讓你想要參加? | |
※ 你希望這個營隊帶給你什麼? | |
※ 請簡單介紹一下你自己(可包含個人特質、興趣、課業、課外活動等經驗) | |
※ 我的爸爸/媽媽/親友知道並同意我參加2019藥物科技研習營,並承諾在營期間遵守營隊相關規則。 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |