宜蘭縣藥師公會108年度「那山那谷漂流探險」自強活動

如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫（辦理各項保險用）

敬請確實勾選，非會員勾選為會員者，本會可拒絕本次報名。（會員1,400元-內含保證金1,000元、非會員1,600元）

含早、午餐

宜蘭火車站後站、羅東文化工場、蘇澳國中

請務必加註郵遞區號，如：260宜蘭市女中路三段102號6樓

若報名者為非會員，可於本欄位註明同行會員之大名，以利盡量安排同車/同桌/同梯次

為辦理保險及公告參加人員名冊/上下車地點使用，若您勾選「不同意」，本會即無法使用您的個人資料，本次報名為不成功。