loaging    LOADING.....
歡迎來到BeClass線上報名系統 !
免費、快速、簡單，輕鬆製作線上報名系統!
站內搜尋 承辦人員登入  · 註冊
最新活動 · 熱門活動 · 地圖搜尋 · 報名表範例 · 系統問題 · 功能說明

健康申明調查表(7/4、7/5 ATNC)

活動說明

為防範新型冠狀病毒肺炎

參予賽事活動人員，均須填寫該份健康聲明調查表


煩請據實填寫各項基本資料

姓名部分請勿填寫暱稱、英文名或符號...等字樣


活動日期:7/4、7/5

活動名稱:ATNC中華賽車會全國錦標賽

活動地點:麗寶賽車場

more events
483
BeClass 線上報名系統

健康申明調查表(7/4、7/5 ATNC)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 性別
 
※ 身分證字號
 ※ Email
※ 生日
 ※ 行動電話
※ 活動職稱
勾選車隊工作人員，請於[其他欄位]填寫車隊名稱。勾選車手家屬、朋友者，請於[其他欄位]填寫車手大名。
※ 職業類別
如勾選醫院工作者，亦同時請於[其他欄位]中填寫[醫院]或[診所]名。
※ 請問您過去14天是否有下列情形?
如有發燒紀錄，請於[其他欄位]填寫 耳溫 或 額溫 攝氏度數。
※ 請問您過去14天內是否有出國?
有出國者，請於[其他欄位]填寫國家名稱及出國日期(出國月/日－返國月/日)。
※ 過去14天內，曾接觸親戚、朋友或家人是否有出國?
有出國者，請於[其他欄位]填寫國家名稱及出國日期(出國月/日－返國月/日)。
※ 您近期接觸及出入場所?
如勾選[曾至醫院、診所就醫]者，亦請於其他欄位填寫醫院、診所名。
※ 您近一個月內的群聚史?
如同住家人正在居家隔離或檢疫者，請於[其他欄位]填寫到期日(月/日)。
※ 注意事項
本人明白，為配合政府防疫新型冠狀病毒肺炎，上述資料及調查選項均由本人據實填寫。該活動結束後，若14天內有個案疫情出現，本人同意並配合政府單位進行疫調。
※目前報名數：483[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
近期熱門活動...
© 2024 - 關於BeClass |  隱私權保護暨服務及聲明條款 |  聯絡我們  |  手機模式