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「樂活農業讚FUN臺中」寫生活動

活動日期：2020-11-28

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「樂活農業讚FUN臺中」寫生活動 (2020-11-28)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
出生年次		※ 行動電話
市話	() #	Email
地址
※ 居住地區
※ 就讀學校
※ 就讀年級
※ 代理連絡人(父、母或家屬)
※ 代理連絡人電話(父、母或家屬)	Ex:0921-xxxxxx
※ 健康聲明書1	請問您過去 14 天是否有下列情形有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？否是
※ 健康聲明書2	請問您過去 14 天是否去過國外地區？ (如為有，請選「其他」，並填上前往之地區) 否其它：
※ 健康聲明書3	請問您過去 14 天內同住者是否有出國史? 否是
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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