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健康聲明調查表(12/12-13 卡丁冬季賽&TSSC&輕檔走行會)

活動說明

為防範新型冠狀病毒肺炎

參予賽事活動人員,均須填寫該份健康聲明調查表


煩請據實填寫各項基本資料

姓名部分請勿填寫暱稱、英文名或符號...等字樣



活動名稱:健康聲明調查表(12/12、12/13 卡丁冬季賽&TSSC&輕檔走行會)



以下關於防疫相關指引,請務必閱讀


「COVID-19(武漢肺炎)」防渡新生活運動:實聯制措施指引

修间目期:2020/05/29

一、

為維持國內渡情之穩定控制,使民眾生活及產業經濟能於具備一定安全條件下,逐步恢復正常運作,公務機關或非公務機關(以下皆簡稱機鬧)應依循本指引之說明、採行實聯制措施。

二、

為增加整體防疫措施之透明性、提高民眾之信賴,機關蒐集民眾個人貴料時,應明確告知下列事項:

(一)蒐集機關之名稱。

(二)蒐集之目的:防疫目的,依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類别」為代號012公共衛生或傳染病防治之特定目的,且不得為目的外利用。

(三)蒐集之個人資料項目:范集資料應符合最少侵害原則,如電話號碼。

(四)個人資料利用之期間:自范集日起28日內。

(五)個人資料利用之對象及方式:為防堵疫情而有必要時,得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規

定進行疫情調查及聯繋使用。

(六)當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定,向蒐集之機關行使權利,包括查詢或請求閱覧、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止處理或利用、請求刪除,及行使方式。

(七)當事人不同意提供個人資料對其權益之影響,如無法進入場館或參與活動。告知時可採取「多層次告知」方式,將重要事項於明顯處揭示,並以QR Code或網址連結提供其他細節事項。

三、

機關為蒐集、處理及利用個人資料,得以紙本或電子方式為之,且皆應善盡資料安全維護義務,採行適當之技術上及組織上安全措施,並指定專人辦理安全維護事項,防止個人資料被竊取、竄改、毀損、滅失或洩漏。例如以紙本供當事人填具個人資料時,應以遮蔽或其他適當方式保護填寫者之個人資料,避免後填寫者得閱覽先填寫者之個人資料。

四、

機關以資訊系統或APP實施實聯制者,應進行資訊安全風險評估,採行相符安全控制措施,確保系統安全防護水準。

五、

各機關對於蒐集之個人資料僅可保存28日,居期即應主動將個人資料予以刪除或銷毁,並應留存執行刪除或銷毀之項目及日期等軌跡紀錄。

六、

各中央目的事業主管機關、直轄市、縣(市)政府應依個人資料保護法第22條規定,監督所轄非公務機關,落實執行上開個人資料保護事項,以兼顧民眾資訊隱私權之保障。

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健康聲明調查表(12/12-13 卡丁冬季賽&TSSC&輕檔走行會)(報名截止)
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如勾選醫院工作者,亦同時請於[其他欄位]中填寫[醫院]或[診所]名。





※ 請問您過去14天是否有下列情形?
如有發燒紀錄,請於[其他欄位]填寫 耳溫 或 額溫 攝氏度數。











※ 請問您過去14天內是否有出國?
有出國者,請於[其他欄位]填寫國家名稱及出國日期(出國月/日-返國月/日)。


※ 過去14天內,曾接觸親戚、朋友或家人是否有出國?
有出國者,請於[其他欄位]填寫國家名稱及出國日期(出國月/日-返國月/日)。


※ 您近期接觸及出入場所?
如勾選[曾至醫院、診所就醫]者,亦請於其他欄位填寫醫院、診所名。





※ 您近一個月內的群聚史?
如同住家人正在居家隔離或檢疫者,請於[其他欄位]填寫到期日(月/日)。





※ 注意事項
本人明白,為配合政府防疫新型冠狀病毒肺炎,上述資料及調查選項均由本人據實填寫。該活動結束後,若14天內有個案疫情出現,本人同意並配合政府單位進行疫調。

※ 注意事項2


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