| ※ 兒童姓名： |
| ※ 性別： |
| ※ 生日：
|
| ※ 身分證字號： |
| 市話： () 分機 |
| ※ EMAIL： |
| ※兒童年齡(____歲___個月____天)： |
| 雙胞胎／多胞胎幼兒資訊（無者可免填）： |
| 雙胞胎抽籤時，是否共籤？： |
| ※兒童皆設籍桃園市： |
| ※戶籍地址： |
| ※通訊地址： |
| ※家長： |
| 家長姓名(父)： |
| 家長年齡： |
| 家長職業類別(父)： |
| 家長任職單位(父)： |
| 家長聯絡電話(父)： |
| 教育程度(父)： |
| 家長姓名(母)： |
| 家長年齡： |
| 家長職業類別(母)： |
| 家長任職單位(母)： |
| 家長聯絡電話(母)： |
| 教育程度(母)： |
收托登記資格 (一)兒童與其法定代理人之ㄧ方需設籍桃園市，且其申請收托時，以兒童出生滿二足月至未滿二歲，且符合下列事由，致無法照顧家中未滿二歲之兒童，而有送托需求者： |
| ※收托登記資格：： |
收托原則之選備文件說明 請依照選擇序位檢附對應文件，文件齊全者才算報名成功
☀第一序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.低收入戶或中低收入戶證明影本1份
2.特殊境遇家庭證明文件影本1份
3.領有弱勢兒童及少年生活補助證明文件影本1份
4.中低收入兒童及少年健保費補助身分認定證明文件1份
5.兒童父母一方之中度以上身心障礙者之身心障礙手冊影本1份
6.服義務役證明文件1份
7.在監執行證明書
8.登記為原住民種族之戶口名簿或戶籍謄本
☀第二序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.可證明生育子女數之戶籍資料(戶口名簿或戶籍謄本，記事不可省略)
☀第三序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.本公共托育家園現職員工在職證明
☀第四序位☀
1.資料同必備文件
戶口名簿或戶籍謄本(記事不可省略)影本1分(需包含父母或法定代理人和兒童) |
| ※收托資格(如未達收托比例，得以一般家庭兒童遞補)： |
文件繳交 請於6/16前繳交應附資格證明文件後，始完成登記程序並具備抽籤資格。(逾期者恕不通知，將取消抽籤資格。)
＊＊因應疫情實施人員室內管控，恕不接受親自送件！
＊＊資料不齊者，將退件處理，請務必備齊資料上傳。
【抽籤方式】
依據資格序位分別進行抽籤，第一至第三序位沒有中籤者，統一放入第四序位的籤筒中進行抽籤。正取名單皆抽取完畢後，接續抽出候補順序。 |
| ※必備資料--戶口名簿或戶籍謄本： |
| ※收托原則之選備文件： |
| 收托原則之選備文件--附檔： |
| 收托原則之選備文件--附檔： |
| 收托原則之選備文件--附檔： |
| ※如經審核不符優先家庭收托原則:： |
家長切結 1.家長辦理收托登記時，家長一方已申請收托兒童之名義申辦育嬰留職停薪者，家長應於家園正式收托日起之1個月內，提供已復職之證明，未提出者，取消收托資格。
2.收托期間內，家長不得以本申請兒童之名義申辦育嬰留職停薪，違反規定者，應立即退托。 |
| ※家長切結同意： |
個人資料授權同意說明 本報名表之個人資料之蒐集、處理及利用，目的在於進行活動辦理之相關行政作業及聯繫等與本活動相關事項之用，由本單位依相關法令規定妥善保存保密。報名資料請確切由本人填寫，如偽造身份資料，一經查獲自負法律責任。 |
| ※個人資料授權同意： |
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