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功能說明
東元綜合醫院 AZ疫苗接種 報名表
活動日期：2021-08-31
活動說明
[提醒您] 預約08/31 AZ疫苗施打（第一劑
） 體育館診，請務必留意相關資訊
※接種地點
：新竹縣立體育館(302新竹縣竹北市福興東路一段197號)
※報到時間
：請於08/31 當日依預約時間
※接種資格
：戶籍/工作地為新竹縣 50歲以上民眾
※提醒您
：請務必攜帶(身分證或
工作證明/健保卡）至現場以確認您符合施打資格。
活動地點資訊
新竹縣體育館：302新竹縣竹北市福興東路一段197號
顯示地圖資訊
BeClass 線上報名系統
東元綜合醫院 AZ疫苗接種 報名表
(2021-08-31)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
※
市話
(
)
#
※
手機號碼
※
Email
※
施打時段預約
10:30-11:00
(總量 118)
11:00-11:30
(總量 100)
11:30-12:00
(總量 100)
12:00-12:30
(總量 120)
12:30-13:00
(總量 100)
※
施打資格確認
請先確認是否符合資格
設籍或工作於新竹縣 50歲（民國59年12月31日前出生）以上民眾
※
接種資格類別
請選擇
C08,75歲以上長者
C09,可能增加感染及疾病嚴重風險之疾病風險族群
C10,50-64歲成人
C11,65-74歲長者
C12,其他接種對象
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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