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（110）宜蘭縣管制藥品與在地機構式藥事照護課程報名表

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（110）宜蘭縣管制藥品與在地機構式藥事照護課程報名表(報名截止)

※ 藥師姓名
※ 身分證字號
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※請問您是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用您的個人資料	點選『同意』即授權本會使用學員姓名公告名冊及利用您的身分證字號（不公開）上傳學分使用。請注意，此處點選『同意』具有個人資料保護法所定之書面同意效果；若您『不同意』恕不接受報名。同意
※執業場所	請填中文，勿以英文字母代入，若填寫不清者由本會直接刪除報名不另通知
長期照護積分(非必填)	長期照護累計6年換照認證學分，未向長照中心申請長照認證者請勿勾選是
公務人員學習時數(非必填)	公務人員才需勾選，若未勾選即不授予時數是
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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