loaging    LOADING.....
歡迎來到BeClass線上報名系統 !
免費、快速、簡單,輕鬆製作線上報名系統!
站內搜尋 承辦人員登入  · 註冊
最新活動 · 熱門活動 · 地圖搜尋 · 報名表範例 · 系統問題 · 功能說明

2022桃園新屋農博環教園區-COVID-19防疫調查表

活動日期:2022-12-31

活動說明

桃園新屋農博環教園區-防疫調查表


鑒於新型冠狀病毒感染引發之肺炎疫情擴大,已明顯社區傳播及疫情蔓延情形,

為維護雙方的健康與安全,針對室內戶外活動一切從嚴審查。


請參加桃園新屋農博環教園區任何活動之民眾,都需要協助填寫此調查表,

若無填寫皆無法參加活動。PS:每一位參加者都需要填寫一張調查表喔!


報名資訊-閱野文創-02-8772-6321#蔡小姐(週一~週五-早上10點~下午4點)

園區報到-新屋農博環境教育園區-好客食堂-0972-498-947#吳老師

(週二~週日-早上10點~下午4點)
 

主辦單位:桃園市政府環境保護局低碳暨環境教育中心

協辦單位:閱野文創股份有限公司

活動地點資訊

地點:桃園市新屋區東興路二段888號 (桃園市新屋農博環教園區)
more events
BeClass 線上報名系統

2022桃園新屋農博環教園區-COVID-19防疫調查表 (2022-12-31)(報名截止)
※ 露營者姓名
※ 行動電話
市話
() #
※ 地址
  
※ 露營日期
※ 最近一個月是否出現右述症狀








※ 承上題,上述症狀起始日
若無上述症狀請寫無
※ 最近一個月是否有出國 旅遊/接觸史(含轉機)



※ 承上題,請填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點
若無,請寫無
※ 您或您同住家屬、親友 是否曾與感染嚴重特殊 傳染性肺炎(武漢肺炎) 病患有接觸?


※ 承上題,填′是′者
請提供雙方關係及接觸日期
您是否已施打疫苗?
※ 承上題,填′是′者
請問施打幾劑了?
※ 我已詳閱並如實填寫上述「COVID-19 防疫調查表」。

備註

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※瞧瞧近日最熱門的活動
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
近期熱門活動...
© 2024 - 關於BeClass |  隱私權保護暨服務及聲明條款 |  聯絡我們  |  手機模式