※ 姓名 | |
※ 性別 | |
※ 出生年次 |
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※ 身分證字號 | |
Email | |
※ 行動電話 | |
※ 請問您的照顧年資(照顧失智者的時間)? |
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※ 請問您與被照顧者的關係? |
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※ 完成三劑COVID-19疫苗接種: |
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※ COVID-19疫苗第3劑接種日期: | |
※ 參加活動場次 | ※ 請回傳疫苗黃卡照片
》報名期間 2022-06-11 00:00 至 2022-07-06 12:00
》報名期間 2022-06-11 00:00 至 2022-08-10 12:00
》報名期間 2022-06-11 00:00 至 2022-09-01 12:00
》報名期間 2022-06-11 00:00 至 2022-10-12 12:00
》報名期間 2022-06-11 00:00 至 2022-11-09 12:00
至少勾選1項 |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |