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金安心醫院新冠疫苗預約表單

活動說明

10/15(六)9:30~11:30莫德納次世代疫苗

注意事項
1、本次僅限追加劑施打，第三.四.五劑需間隔三個月

超重要!

請務必將自己的序號及密碼、梯次截圖，如需更改梯次才能登入修正喔!

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金安心醫院新冠疫苗預約表單(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 性別	男女	※ 生日
※ 行動電話
※ 第幾劑
※ 上一劑日期	若為第一劑請選擇填寫日期當天若為第一劑請選擇填寫日期當天
※※※請記得截圖※※※ 請記得將自己的序號及密碼、預約梯次截圖，才能再次登入修改及查詢。
※ 莫德那次世代疫苗	10/15(六)9:30－10:30莫德納次世代 (總量 15) 》報名期間 2022-10-12 17:00 至 2022-10-14 21:00 10/15(六)10:30－11:30莫德納次世代 (總量 15) 》報名期間 2022-10-12 17:00 至 2022-10-14 21:00
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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