※ 姓名: |
性別: |
※ 生日:
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※ 身分證字號: |
Email: |
行動電話: |
市話: () 分機 |
請選施打第幾劑: |
預施打第一劑者,請填以下項目 初次打疫苗者本梯次種類為BNT ,需12足歲(民國99年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗 |
施打第一劑青少年及成人BNT者選此項: |
預施打第二劑,請看以下說明 第二劑:
成人(18足歲以上)
1.第一劑接種高端 或 BNT 或 莫德納滿4週者。(9/14前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打BNT者。(8/17前)
青少年(12-17歲,未滿18)
完成一劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(7/20前) |
施打第二劑青少年及成人BNT者選此項:: |
請填第一劑施打日期: |
空白行 |
預施打第三劑,請看以下說明 第三劑:
成人(18歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者。(7/20前)
青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
(限打BNT)第二劑滿12周(7/20前) |
施打第三劑青少年BNT者選此項:: |
請填第二劑日期: |
預計打第四劑者 請填以下所符合種類 及 預施打第四劑者
第三劑日期需於7/20以前(12周)完成,並請勾選符合下列何項資格
1.50歲以上成人
2.長照機構住民
3.18歲以上免疫不全及免疫力低下且病況穩定者
4.醫護人員(包含醫事職登人員及醫事機構非醫事人員)
5.機場港埠
6.居家檢疫
7.航空機組員
8.機構與社福照護系統相關工作人員 |
第四劑:請選擇一種符合條件: |
第三劑的時間: |
※111年10月12日周三下午14:00-15:00: |
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額:***元 (依據人數計費:每人元) |