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111/11/1 週二下午建佑醫院【莫德納次世代】疫苗追加劑疫苗專診100人14:00-15:00

活動日期：2022-11-01

活動說明

本次施打時間為111/11/1 (週二) 【莫德納次世代】疫苗追加劑疫苗專診 100人。

時間: 下午 14:00-15:00

建佑醫院後棟大樓

需接種第3.4.5劑者(未施打過1.2劑者不可施打)且符合施打資格人員為：

18歲以上與上一劑間隔12周(84天)

請進入本表單預約接種時段(非經預約核定者，當日歉難施打)。

接種當日請攜帶相關證明文件(黃卡,健保卡、診斷證明書,以供查驗),接種對象準時於預約時段報到接種，建佑醫院關心您。

活動地點資訊

地點：林園區東林西路360號

51

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111/11/1 週二下午建佑醫院【莫德納次世代】疫苗追加劑疫苗專診100人14:00-15:00 (2022-11-01)(報名截止)

※ 姓名：

性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

Email：

行動電話：

市話：

() 分機

※次世代疫苗(只能是3,4,5劑)請選施打第幾劑?：

3
4
5

※請填所符合的身分別：

18歲以上,已施打1.2 劑基礎劑者

預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間

請填寫第二劑施打日期，須於111年8月9日(含)前，完成第二劑施打(間隔滿84日)

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間

請填寫第三劑施打日期，須於111年8月9日(含)前，完成第三劑施打(間隔滿84日)

第三劑的時間(西元年)：

預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間

請填寫第五劑施打日期，須於111年8月9日(含)前，完成第四劑施打(間隔滿84日)

第四劑的時間(西元年)：

※111年11月1日周二下午14:00-15:00：

11/1下午 14:00--15:00 (總量 100)

※目前報名數：51

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名截止，若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為周一到周五上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00

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