※ 姓名![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ 生日![](images/pix.gif) |
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※ 行動電話![](images/pix.gif) | |
市話 | |
Email![](images/pix.gif) | |
※ 請詳閱說明,提醒您【預約成功】僅代表登記成功,可否接種則依【現場資料檢核】為主 | |
※ 您要施打第幾劑 | |
※ 您要預約的施打日期、疫苗及時段 |
》報名期間 2023-03-14 10:30 至 2023-03-22 12:00
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》報名期間 2023-03-14 10:30 至 2023-03-22 12:00
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※ 您前一劑的施打日期 | |
※ 請問您前一劑施打的疫苗名稱 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |