| ※ 姓名： |
| ※ 性別： |
| ※ 身分證字號： |
| ※ 生日：
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| ※ Email： |
| ※ 行動電話： |
| ※ 市話： () 分機 |
| ※ 地址：
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| ※監護人姓名： |
| ※與監護人關係： |
| ※緊急聯絡電話： |
| 特殊疾病： |
| ※若需就醫，是否同意帶往馬偕醫院治療： |
| ※血型： |
| ※飲食習慣： |
| ※食量： |
| ※營服尺寸： |
| ※目前就讀學校： |
| ※年級： |
| 曾參加過的營隊： |
| ※自我介紹： |
| ※報名動機與對營隊的期許： |
| 輸入團報夥伴姓名(3人)： |
| ※若因為疫情爆發而停辦營隊，是否同意配合12暑期高中生科學探索營退費手續： |
| ※學員生活照： |
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| 備註： |
| 團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額：***元
(依據人數計費：每人元) |
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