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衛生福利部豐原醫院-113年03月兒童發展聯合評估複評預約系統-第一階段

活動官網

活動地點資訊

地點:台中市豐原區安康路100號 (衛生福利部豐原醫院)
衛生福利部豐原醫院:台中市豐原區安康路100號
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衛生福利部豐原醫院-113年03月兒童發展聯合評估複評預約系統-第一階段(報名截止)
※ 姓名(請填入兒童姓名)
※ 身分證字號
※ 生日
※ EMAIL(通知第二階段報名)
※ 聯絡電話
請填寫可連絡上的手機號碼或市話
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複評報名注意說明(請詳加閱讀)
1.本表單將以兒童身分證字號欄位來判別是否重複報名。
2.請務必確認符合聯合評估複評需求:報告書到期日符合規定。
3.重複報名者(如初評者報名此表單),如經查證屬實將列為黑名單,不予安排後續相關服務,敬請見諒。
※ 前一次報告書到期日
有效日期大於2個月以上請不要提早預約本系統,一經查證本中心將予以刪除資料不提供服務。 例如1130131到期1121231月才能預約, 1130229到期1130131月預約才能預約
※ ※預約複評資格確認(請注意初評者勿報名此表單,如經查證屬實將列為黑名單,不予安排相關服務):


※ 兒童發展聯合評估門診:
請您務必記下或手機拍下您預約日期!個管師將會盡快跟您聯絡。評估中心將會於「門診前1-2個工作天才會協助進行門診掛號!並寄送提醒簡訊」。※※請留意,門診當天並不會做到任何評估項目,僅為醫師開單作業!門診結束後即可返家

空白行
【 表單開放時間】本表單於聯評前一個月第2週週一開放填寫申請表,兒童聯評門診後評估時間為一個月後。
113/01/08 (一) 中午12點開放表單(113年01月安排門診 02月進行兒童聯評)

113/02/05 (一) 中午12點開放表單(113年02月安排門診 03月進行兒童聯評)

113/03/04 (一) 中午12點開放表單(113年03月安排門診 04月進行兒童聯評)

113/04/08 (一) 中午12點開放表單(113年04月安排門診 05月進行兒童聯評)

113/05/06 (一) 中午12點開放表單(113年05月安排門診 06月進行兒童聯評)

113/06/03 (一) 中午12點開放表單(113年06月安排門診 07月進行兒童聯評)
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【資格審核注意事項】
※本中心個管師將會審核報名人數名單及資格,如有資格不符者將自動取消此次預約。※
※預約成功者,個管師會透過電子郵件發送第二階段「Google約診報名表單」進行填寫。※

※注意事項:
1.如報名成功者未於隔日收到電子郵件,請務必與個管師聯絡!!
2.如有正取者資格不符時,會將名額釋出,系統會自動開放候補報名,預約上者須由個管師聯絡確認後,替補正取報名者資格。
3.提醒您,請務必於收到電子郵件後2日內完成「Google約診報名表單」,如未能於期限前完成,將取消本次報名資格,請家長務必留意!※

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
因台中市兒童評估資源有限,本中心竭力協助每位孩子能接受妥善及完整的評估,若您未能預約到合適的時間,建議您洽詢其他醫療院所的兒童發展聯合評估中心(台中醫院、中山醫、中國醫、慈濟、榮總、光田、童綜合、大里仁愛醫院、太平國軍總醫院),造成您的不便敬請見諒。

兒童發展聯合評估中心(04) 04-2527-1180分機3209
服務時間/週一至週五8AM~17PM。
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