※ 姓名(請填入兒童姓名) | |
※ 身分證字號 | |
※ 生日 |
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※ EMAIL(通知第二階段報名) | |
※ 聯絡電話 | |
空白行 |
複評報名注意說明(請詳加閱讀) 1.本表單將以兒童身分證字號欄位來判別是否重複報名。
2.請務必確認符合聯合評估複評需求:報告書到期日符合規定。
3.重複報名者(如初評者報名此表單),如經查證屬實將列為黑名單,不予安排後續相關服務,敬請見諒。 |
※ 前一次報告書到期日 | |
※ ※預約複評資格確認(請注意初評者勿報名此表單,如經查證屬實將列為黑名單,不予安排相關服務): | |
※ 兒童發展聯合評估門診: | |
空白行 |
【 表單開放時間】本表單於聯評前一個月第2週週一開放填寫申請表,兒童聯評門診後評估時間為一個月後。 113/01/08 (一) 中午12點開放表單(113年01月安排門診 02月進行兒童聯評)
113/02/05 (一) 中午12點開放表單(113年02月安排門診 03月進行兒童聯評)
113/03/04 (一) 中午12點開放表單(113年03月安排門診 04月進行兒童聯評)
113/04/08 (一) 中午12點開放表單(113年04月安排門診 05月進行兒童聯評)
113/05/06 (一) 中午12點開放表單(113年05月安排門診 06月進行兒童聯評)
113/06/03 (一) 中午12點開放表單(113年06月安排門診 07月進行兒童聯評) |
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【資格審核注意事項】 ※本中心個管師將會審核報名人數名單及資格,如有資格不符者將自動取消此次預約。※
※預約成功者,個管師會透過電子郵件發送第二階段「Google約診報名表單」進行填寫。※
※注意事項:
1.如報名成功者未於隔日收到電子郵件,請務必與個管師聯絡!!
2.如有正取者資格不符時,會將名額釋出,系統會自動開放候補報名,預約上者須由個管師聯絡確認後,替補正取報名者資格。
3.提醒您,請務必於收到電子郵件後2日內完成「Google約診報名表單」,如未能於期限前完成,將取消本次報名資格,請家長務必留意!※ |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |