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2024年委託臺灣皮膚科醫學會辦理玻尿酸降解酶進口

活動日期：2024-04-22

活動說明

http://www.derma.org.tw

活動官網

http://www.derma.org.tw

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2024年委託臺灣皮膚科醫學會辦理玻尿酸降解酶進口 (2024-04-22)(報名截止)

※ 機構名稱		※ 醫事機構代碼
※ 地址
※ 統一編號		※ 機構電話
※ 承辦人姓名		※ 承辦人EMAIL
※ 承辦人聯絡電話	() #
※ 負責人姓名
※ 負責人身份證字號
※ 負責人EMAIL
※ 藥品管理人姓名	若非同負責人，請於其它欄位填寫姓名同負責人其它：
※ 藥品管理人身份證字號	若非同負責人，請於其它欄位填寫身份證字號同負責人其它：
※ 藥品管理人身份別	醫師牙醫師藥師
※ 玻尿酸降解酶申請數量(安瓿)	原始包裝每盒10安瓿，建議以10安瓿為單位，但也可單支申請
※ 初/續次申請	初次申請續次申請(請隨本次申請文件同時寄回藥品異動通報單)
※ (請勾選)	本醫院/診所同意臺灣皮膚科醫學會協助申請辦理專案進口為服務性質，食藥署審批作業時程非皮膚科醫學會所能掌控，進口進度須視衛福部核可速度而定
※ 資訊公開	是否同意將貴院所名稱地址及申請資訊置於臺灣皮膚科醫學會網站，方便民眾或其他醫療院所查詢是，我同意否，我不同意
降解酶申請費用一、預計每安瓿約新台幣2200元（單次申請安瓿不限，一盒十安瓿），每份申請案(不限安瓿數)需支付新台幣500元行政處理費。二、資格審查通過後，本會將另行統一寄發繳款通知單，寄送至機構地址。預計繳款通知單將在6月30日前寄出。三、降解酶藥品費用因採專案進口，無法開立發票。行政處理費的發票將由臺灣皮膚科醫學會以電子發票方式寄送至機構所留的電子信箱，請務必確認信箱正確性，以避免遺漏收件。【公司的紙本發票則會以電子郵件寄送 PDF 檔案，請自行列印】
※ 行政處理發票開立型式：	電子發票類型，請依需求選擇並依該類型填入必要欄位。個人雲端發票(存入報名資料內的Email) 公司紙本發票(抬頭統編請填寫至下方欄位，Email寄送PDF檔請自行列印)
行政處理費發票抬頭
行政處理費發票統一編號
以下欄位由臺灣皮膚科醫學會填寫，申請院所勿填如有填寫表單問題，請洽本案聯絡人(02)2388-0595或0596分機16吳祕書或分機12林祕書
臺灣皮膚科醫學會收件編號
資格審查	通過不通過其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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報名截止
本案聯絡人：(02)2388-0595或0596分機分機16吳祕書或12林祕書

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