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113年6月25日(星期二)臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務-報名表
活動日期:2024-06-25
活動說明
輔具巡迴服務來囉~
屏東縣政府邀請臺北榮民總醫院身障重建中心於113年06月25日(星期二
)下午至屏東縣輔具資源中心提供義肢矯具評估、配戴、訂製及各項輔具維修等多種輔具評估及維修檢測巡迴服務,服務採預約制,趕緊來報名喔。
服務日期:113年06月25日(星期二)
服務時間:下午14:00~16:30
服務地點:屏東市建豐路180巷35號1樓(屏東縣輔具資源中心-屏北區)
如有任何問題請洽屏東縣輔具資源中心
電話:08-7365455#22 蕭社工
活動官網
https://www.ptat-sbptclinic.com.tw/
活動地點資訊
地點:屏東市建豐路180巷35號 (屏東縣輔具資源中心-屏北區)
顯示地圖資訊
BeClass 線上報名系統
113年6月25日(星期二)臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務-報名表
(2024-06-25)
(報名截止)
※
姓名
※
身分證字號
※
性別
男
女
※
行動電話
市話
(
)
#
Email
※
身心障礙類別(身障證明背後有註明)
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
第七類
第八類
※
身心障礙等級(身障證明正面下方)
輕度
中度
重度
極重度
輔具需求
為了減少您等待的時間,請確實填寫以下的資料喔
1.輔具訂做/配戴(請記得攜帶縣市政府核定函)
輔具訂做/配戴-輔具名稱:
2.輔具申請/評估(請記得攜帶身障證明及印章)
輔具申請/評估-申請之輔具名稱:
3.輔具維修項目
輔具維修項目-輔具名稱、廠牌、維修處(如:左邊煞車、左前小輪、左後輪)
4.輔具維修項目-輔具待維修處照片
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務,因為需要事前備貨維修零件,當報名日期截止後,故不再受理報名,謝謝。
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