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台南市職能治療資源地圖資訊更新申請單

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台南市職能治療資源地圖資訊更新申請單
※ 填表人姓名
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※ 職稱
 ※ EMAIL
※ 連絡電話
空白行
※ 您欲進行修改的單位全名
請填寫完整名稱，地圖上將會以此名稱進行更新
※ 是否為上述單位所屬成員或被授權的負責成員
本人確實為上述單位之所屬成員(或被授權的負責人員)，對於接下來所填寫的報名表單內容及資料之相關法律規定負責。
下方欄位填寫說明
以下欄位可自由選填，僅需就您欲更新之部分進行填寫，無須全數重填。
單位新增或移除
單位名稱變更
請填入：1.單位舊名稱，2.單位新名稱
1.
2.
貴單位服務涵蓋的領域
可參考Google Map版本內容進行選填
【說明欄】欲補充之文字
可依貴單位服務內容或特殊專長等進行填寫
地址變更
電話或其它聯絡方式變更
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※與承辦人員聯繫
※編修報名資訊

※目前報名數：1		[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
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