※ 學生姓名 | |
※ 英文姓名 | |
| ※ 性別 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 生日 |
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※ 原就讀幼兒園 | |
| 緊急聯絡電話 | |
市話(家) | |
| EMAIL | |
| ※ 本人已詳閱並同意網頁所示之個人資料使用同意書內容 | 按下′我同意′的選項即便表示您已經詳細閱讀並接受以上個資條款 |
班別 今年班別皆為ESL班，共四班。 |
| ※ 戶籍地址 | |
| ※ 通訊地址 | 如果同戶籍請選擇，如不同戶籍請選擇其它，並輸入通訊地址 |
| ※ 父姓名 | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 工作機構 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 母姓名 | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 工作機構 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 親兄弟姐妹是否就讀本校 | |
問卷填寫 |
| ※ 在家中主要是由誰來教導孩子? | |
| ※ 您最常需要處理孩子的什麼問題? | |
| ※ 孩子在家的學習態度如何? | |
| ※ 過去老師曾經向您提過孩子在校的問題是什麼? | |
| ※ 您最在意孩子哪方面的表現? | |
健康資料填寫 |
| ※ 曾患過的疾病 | |
| 過敏物質或重大手術名稱 | |
| ※ 是否有疑似下列症狀 | |
| ※ 領有重大傷病證明卡 | 如有重大傷病證明卡，請填在「其他」欄，請如實告知。 |
| ※ 現有(曾有)身心障礙證明 | 如(曾)有證明，類別請填在「其他」欄位。請如實告知，若事後發現有不實之處，將取消入學資格，謝謝配合。 |
| ※ 發展遲緩證明 | 如有證明，類別請填在「其他」欄位。請如實告知，若事後發現有不實之處，將取消入學資格，謝謝配合。 |
| ※ 是否具有特殊身份 | |
謝謝您的填寫 為了您孩子的健康與安全，請家長據實告知，以便學校採取適當的關懷與協助，若未據實填寫，情形嚴重者，本校得取消錄取資格。 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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