| ※ 填表人姓名(家長姓名)： |
| ※幼兒姓名： |
| ※托育人員姓名： |
| ※您送托的托育地區為？： |
| ※托育服務方式： |
| ※托育人員總收托人數： |
（一）家庭環境（到府請勾 ＜ 無 ＞） |
| ※1.您對於托育人員的托育環境空間及安全措施： |
| ※2.您對托育人員及其家庭同住成員的家庭氣氛： |
| ※您對於托育人員家中的托育設備？（如：清潔區、餵食區、睡眠區、遊戲區等）： |
| ※（一）提供托育人員之建議： |
（二）教保方式 |
| ※1.您對托育人員主動提供符合托兒各領域發展的活動(如:大小肌肉、語音、認知、社會情緒等)： |
| ※2.您對托育人員教導小孩生活禮儀與生活常規(如:會說請、謝謝、對不起、不亂丟玩具以及會收拾玩具等)： |
| ※3.您對托育人員建立小孩自理能力的方式(如:洗手、如廁、用餐...等)： |
| ※4.您對托育人員提供孩子的餐點內容(包括魚、肉、蛋、菜)及餐點品質(營養、新鮮、衛生、多變化)： |
| ※5.您對托育人員給予孩子生理的照護(如:清潔、餵藥、睡眠及疾病護理)： |
| ※6.您對托育人員的危機處理方式(受傷、發燒...等)： |
| ※7.您對托育人員記錄托育日誌的內容感到詳實完整： |
| ※（二）提供托育人員之建議： |
（三）態度 |
| ※1.托育人員能客觀公平的對待每一位孩子： |
| ※2.您若提出托育相關問題時，托育人員會立即給予具體的回應： |
| ※3.托育人員能提供孩子溫暖、積極的正向互動以及對孩子有耐心、愛心和細心（如：擁抱、一起玩遊戲…等）： |
| ※4.托育人員會與您分享孩子的作息及對孩子的觀察（包括行為與發展）： |
| ※5.整體而言，托育人員所提供的托育服務態度居良好親切。： |
| ※（三）提供托育人員之建議： |
（四）居家托育服務中心 |
| ※1.您對中心媒合轉介的服務及效率： |
| ※2.您對於中心提供社群網站： |
| ※3.您對中心提供協助簽訂托育契約的服務： |
| ※4.您對中心訪視員定期訪視托育人員及關心其托育狀況的服務： |
| ※5.您對中心諮詢的服務態度及解答您問題的能力： |
| ※6.綜合以上，整體而言我對於托育服務中心的服務： |
| ※（五）整體感想及建議（對政府政策、托育服務中心、托育人員或其他）： |
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