※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 出生年次 |
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※ 行動電話 | |
| ※ 本人報名的梯次是 | |
| ※ 本人確認自願提供疤痕給予宏甫所辦理的疤痕課程學員示範與練習之用(勾選是，視同本人簽名) | |
| ※ 請列舉您願意讓我們處理的疤痕(部位) | |
| ※ 簡述這些疤痕的形成原因(如手術、車禍、燒燙傷......) | |
| ※ 疤痕中是否有植入網片(mesh)，如果有，我們會特別注意並謹慎處理 | |
| ※ 您的疤痕 大約產生多久? | |
| ※ 這些疤痕曾接受過任何疤痕專業治療嗎？ | |
| ※ 你現在「正在經歷」任何與疤痕有關的症狀嗎？比如影響關節活動度，或其他任何不舒服的感覺 | |
| ※ 我了解學生是執業治療師並由SharonWheeler認證教師Jan進行監督下操作 | |
| ※ 我明白這是一種溫和、非侵入性的治療，並接受在被要求時提供反饋的責任；同時，我理解在治療過程中，如果感 | |
| ※ 我了解在治療後的數週內，宏甫將聯繫我以獲取反饋，我將通過宏甫提供管道回覆，更新ScarWork的效果 | |
| ※ 以上所有的事項 都已經確認清楚，並同意接受免費疤痕及相關粘連處理 | |
| ※ 若部位敏感，希望操作者性別為? | |
| ※ 願意將照片、病史或任何反饋用於推廣疤痕手法(照片不會露臉) | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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