※ 寶貝姓名 | |
※ 身分證字號 | |
※ 生日 |
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※ 行動電話 | |
※ 地址 |
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※ EMAIL | |
※ 身心障礙兒童體適能課程: | |
※ 監護人資料 | 請依序填寫監護人姓名,監護人身分證,監護人出生年月日 金管會規範,未成年者投保需填寫監護人資料 |
※ 持有障礙證明 | |
※ 身分證明資料 | 身心障礙證明正反面/鑑輔會證明/發展遲緩證明,擇一,以掃描檔提供即可。 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
※ 身分證明資料 | 身心障礙證明正反面/鑑輔會證明/發展遲緩證明,擇一,以掃描檔提供即可。 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
※ 障礙類別 | |
※ 是否有早療經驗 | 請依序填寫治療項目,幾年 物理治療/職能治療/語言治療 |
※ 輔具使用情形 | |
※ 行動能力 | |
※ 溝通互動 | |
※ 寶貝在團體中是否能專注聽從指令 | |
※ 家長是否有一人可以在現場一同參與 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |