※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ Email

地址

※ 葷素食

葷食
全素
方便素（可食肉邊菜）不需另行訂素餐

※ 住宿

＂同房住宿姓名＂請填寫於備註欄

兩人房(一大床)
四人房(兩大床)
兩人房(兩大床)，同意另補差額每人400元
兩人房(一大床)，單人數住宿，同意另補差額2,200元

※ 集合上車地點

上午06:30捷運東湖站2號出口(南湖高中門口)
上午06:50～07:00捷運港墘站2號出口(內湖社大門口)
其它：

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急連絡人電話

※ 繳匯款日期

例：20140306

※ 繳匯款帳號末5碼或收據編號

位於收據右上角並限單筆紀錄。例：1051

※ 繳匯款金額

限單筆紀錄。例：1000

備註

請填：其他需要事先安排事項，同房住宿姓名，同筆匯款姓名，不同期匯款資料，或取消行程，退款連絡人........

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)