※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 活動日期(正取8對備取2對)

夏體驗班(下午4：15-4：55)：5/18(一) (限額 10人)

》報名期間 2015-05-06 21:00 至 2015-05-17 21:00

夏C班(下午4：15-4：55)：5/25(一)、6/1(一)、6/8(一)、6/22(一)、6/29(一) (限額 10人)

》報名期間 2015-05-06 21:00 至 2015-05-24 21:00

※ 小寶貝的生日(3個月-2歲6個月): 年月日

※ 小寶貝的姓名

※ 小寶貝的性別

女生
男生

與小寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與小寶貝下水者的身高(公分)

※ 小寶貝的身高(公分)

※ 小寶貝的體重(公斤)

※ 小寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

進一步的訊息讓我更注意的呢？

有關小寶貝及您於照護,互動,醫療等想讓講師更注意的呢？

※ 游泳專用尿布(依身高及體重)

贈送(夏體驗班-5/14(四)下午3點前繳費成功)
贈送(夏C班-5/19(二)下午3點前繳費成功)
代購(單片70元)
代購(5片350元)
其它：

※ 陪同的岸上家屬(入場須另繳費)

無
爸爸
媽媽
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)