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世華生物科技－小小生技學家夏令營報名表(報名截止)

※ 姓名
※ 性別	男女
※ 身分證字號
※ 生日
※ 監護人姓名
※ 聯繫電話
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※ 地址
※夏令營時間	每人僅可勾選一項 7月13日(一).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-06 00:00 7月14日(二).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-05 00:00 7月16日(四).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-09 00:00 7月20日(一).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-13 00:00 7月21日(二).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-14 00:00 7月23日(四).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-16 00:00 7月27日(一).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-20 00:00 7月28日(二).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-21 00:00 7月30日(四).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-23 00:00 8月3日(一).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-28 00:00 8月4日(二).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-29 00:00 8月6日(四).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-07-31 00:00 8月10日(一).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-08-03 00:00 8月11日(二).標本製作為金線連 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-08-04 00:00 8月13日(四).標本製作為牛樟芝 (限額 20人) 》報名期間 2015-05-28 00:00 至 2015-08-06 00:00
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※中餐是否吃素
※學員是否有蠶豆症	因天氣瓶課程會接觸樟腦粉，如學員患有蠶豆症請特別注意且先告知我們，會安排隊輔協助製作。
※請問您從哪裡得知本活動的呢?
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