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睡眠品質調查問卷-PTWG (含員工及眷屬報名睡眠檢測活動)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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出生年次
--
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1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
※
Email
※
部門代號
眷屬報名請填寫參加身分→"眷屬"
※
員工代號
眷屬報名請填寫→"員工姓名"
※
身高 (公分)
※
體重 (公斤)
※
脖圍 (公分)
※
腰圍 (公分)
A. 嗜睡量表程度調查:
以下不同情況表示您打瞌睡的頻率,請根據您的狀況回答問題A-1-A-8,縱使你從未做過這些事情,也請試著回答最接近的狀況
請繼續作答
※
A-1 坐著閱讀時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-2 看電視時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-3 公眾場安靜的坐著 (如在戲院或會議中)
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-4 坐車連續超過一小時(不包含自己開車)
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-5 在下午躺下休息時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-6 坐著與人交談時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-7 沒有喝酒的情況下在午餐後 安靜坐著時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
A-8 開車中遇到交通問題而停下數分鐘時
幾乎都會
一半以上
很少
從未
※
B. 肢體運動感覺調查 (本題為複選題)
您平日的生活與睡眠中是否曾發生下列狀況?如果是,請勾選
1. 在坐下或躺下時,您是否會感覺到腿部有不舒服或不適的感覺。
2. 在坐下或躺下時,您是否會有一再想要移動腿部的衝動。
3. 當這些不適感或想動的衝動出現時,在休息狀態(坐著或躺下)時是否會比在活動或走動時感覺更嚴重。
4. 相較於白天,這些不適感或移動的衝動是否在傍晚或晚上時更嚴重。
C. 睡眠滿意程度調查 (ISI量表)
請回答問題C-1-C-7
請繼續作答
※
C-1 請評估近兩週內「入睡困難」的嚴重程度
無
輕度
中度
重度
非常嚴重
※
C-2 請評估近兩週內「無法維持較長的睡眠」的嚴重程度
無
輕度
中度
重度
非常嚴重
※
C-3 請評估近兩週內「太早醒」的嚴重程度
無
輕度
中度
重度
非常嚴重
※
C-4 您滿意自己最近的睡眠狀態嗎?
非常滿意
滿意
中等
不滿意
非常不滿意
※
C-5 睡眠問題是否有干擾到您的日常生活?(如:工作表現/日常瑣事、專注力、記憶力、情緒等。)
完全無干擾
一點點干擾
有些干擾
很多干擾
非常多干擾
※
C-6 他人是否有注意到您的生活品質因睡眠問題受到影響?
完全沒注意
一點點注意
有些注意
很多注意
非常注意
※
C-7 最近的睡眠問題是否令您擔心或困擾?
完全不擔心
一點點擔心
有些擔心
很多擔心
非常擔心
D. 柏林睡眠品質調查
請於每個問題選擇一個正確的答案
請繼續作答
※
D 類別一 1 你會打呼嗎?
會
不會 (請直接跳至類別二作答)
不知道
D 類別一 2 你的打呼聲屬於
不會打呼請勿填寫
比呼吸聲大聲一點
像說話一樣大聲
比說話還大聲
非常大聲…隔壁房間都可以聽得到
D 類別一 3 打呼的次數
不會打呼請勿填寫
幾乎每天
一個禮拜約3-4次
一個禮拜約1-2次
沒有或幾乎沒有
D 類別一 4 你的打呼聲有曾經吵到其他人嗎?
不會打呼請勿填寫
有
沒有
不知道
D 類別一 5 有人在你睡覺時注意過你的呼吸嗎?
不會打呼請勿填寫
幾乎每天
一個禮拜約3-4次
一個禮拜約1-2次
沒有或幾乎沒有
※
D 類別二 1 每天睡醒後你多常覺得疲倦?
幾乎每天
一個禮拜約3-4次
一個禮拜約1-2次
沒有或幾乎沒有
※
D 類別二 2 在你清醒的時候,你會覺得疲倦、無精打采?
幾乎每天
一個禮拜約3-4次
一個禮拜約1-2次
沒有或幾乎沒有
※
D 類別二 3 你曾經在開車時打瞌睡或無法保持清醒嗎?
如不曾開車,請勾選沒有
有
沒有
※
D 類別二 4 如果「有」,多常發生
幾乎每天
一個禮拜約3-4次
一個禮拜約1-2次
沒有或幾乎沒有
※
D 類別三 你有高血壓嗎?
有
沒有
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