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2016青春無限愛的N次方-愛運動,路跑活動
(2016-07-17)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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生日
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市話
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行動電話
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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參加組別
輕鬆跑組4km
親子路跑組2.4km(小朋友需為6-12歲孩童)
姓名
身分證字號
出生年月日
例如:80年12月31日
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服裝尺寸
XS
S
M
L
XL
2XL
孩童服裝尺寸
需另行支付100元工本費
XS
S
M
L
XL
2XL
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緊急聯絡人姓名
例如:王大明
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緊急聯絡人關係
例如:母親
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緊急聯絡人電話
例如:0900-000000
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緊急聯絡地址
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您是否有發生過下列病況
於報名前請諮詢專頁醫師建議,請勿勉強參加
無
胸悶
胸痛
不明原因呼吸困難
不明原因頭暈
突然失去知覺
高血壓(>140/90mmHg)
心臟病
腎功能異常
糖尿病
其它:
※
我已詳細閱讀且同意所有活動說明內容及規範
報名前請審慎考慮,一經報名完成將不得以任何理由質疑競賽內容所列之事項且不提供退費。
是
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
您好,我們的報名日期已經截止,謝謝您。
【指導單位】彰化縣政府、彰化市公所
【主辦單位】彰化國際青年商會
【協辦單位】彰化縣學生校外生活輔導委員會、彰化縣消防局、彰化縣警察局、彰化縣衛生局、國際青年商會-彰化縣區各分會
【客服專線】04-8781568轉18 齊天創意吳小姐
【活動信箱】
[email protected]