※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ Email

市話

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※ 行動電話

※ 地址

※ 報名梯次

第一梯：2017.1/23－2017.1/25
第二梯：2017.2/06－2017.2/08

※ 集合地點

1. 台北市火車站東一門(台北市中正區北平西路3號)
2. 桃園市火車站(桃園市桃園區中正路1號)
3. 桃園市平鎮區南區青少年活動中心(桃園市平鎮區延平路一段168號)
4. 新竹火車站(新竹市榮光里中華路2段445號)
5. 苗栗火車站(苗栗市為公路1號)

※ 解散地點

1. 台北市火車站東一門(台北市中正區北平西路3號)
2. 桃園市火車站(桃園市桃園區中正路1號)
3. 桃園市平鎮區南區青少年活動中心(桃園市平鎮區延平路一段168號)
4. 新竹火車站(新竹市榮光里中華路2段445號)
5. 苗栗火車站(苗栗市為公路1號)

※ 飲食習慣

葷
素
其他

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡電話

※ 繳費方式

ATM轉帳
臨櫃報名

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)