※ 姓名

性別

男女

出生年次

學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

職稱

※ EMAIL

※ 行動電話/市話

※ 地址

※ 報名課程

4/7-4/9(周五-日) 家族系統排列與創傷療癒 3/30前17000元
其它：

※ 繳費方式

轉帳帳號:822(中國信託)10753-1827451，可先報名後匯款

親自到創見堂繳費(請在3/30前完成繳費)
轉帳(請在＂其他＂的選項填寫帳號末五碼
其它：

※ 緊急連絡人

姓名/關係/連絡電話

得知課程方式

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朋友推薦
其它：

學習經歷

不論是在哪裡上課

完全沒接觸過
只當過代表
上過工作坊(約兩三天)
上過訓練課程
目前已經擔任家排師或治療師
其它：

※ 身心狀態

如果你有身、心或精神方面的疾病，請在＂其他＂項下說明你的疾患與藥物

我身心大體健康，目前沒有在接受治療或吃藥
我身體健康有狀況，目前在接受治療或服藥中
我有身心症或精神方面的問題，目前正在接受治療或服藥中
我有身體或身心症或精神方面的問題，但目前沒有就醫或服藥
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)