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{彰化}同志社會計量與心理劇成長工作坊報名開始 (2017-05-06)(報名截止)

※ 姓名		※ Email
※ 行動電話
※ 我是自認為是同志的年輕人（限14～35歲）。	是的，我要參加活動，且願意為團體成員私密的分享保密。不是，我清楚我不符合此活動報名對象，我不需要完成此報名表單。
※ 服務單位 /校名
※ 職稱（或填專業身份）／系級（學生）
※ 報名費用	報名費用含1000元全程參與保證金 1500元（一般學員） 1200元（在學生） 1200元（好性會會員） 1200元（好性會舊生） 1200元（心理劇學會會員）
※ 繳費方式	ATM轉帳或臨櫃匯款親自繳款信用卡繳款智付通代收(https://core.spgateway.com/EPG/好性會/Jfo3JM) 其它：
※ 繳款資訊	信用卡繳款請請留下您的「信用卡號16碼」、「到期月／年4碼」、「驗證碼3碼」；轉帳請提供帳號最後5碼。智付通代收請填「智付通」。
※ 報名動機
其他想說的話
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員