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BeClass 線上報名系統
花蓮藍海洋 X 獨木舟 X 溯溪 X 初階
(2017-07-10)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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行動電話
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EMAIL
臉書稱號
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就讀年級
升小六
升國一
升國二
升國三
高一
高二
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緊急連絡人(保險受益人) 姓名
緊急連絡人(保險受益人) 電話
與保險受益人關係
我的游泳能力是：
毫無經驗
略有經驗 (可游10m)
普通(可游50m)
良好(可游200m)
精通(相當於救生員)
重設/reset
是否罹患顛癇症
有
無
重設/reset
心肺功能異常(例如氣喘、心律不整等)
有
無
異常者請說明處理方式
重設/reset
特別告知＆提醒事項
身高
鞋子尺寸(腳掌長度)
四、本人參與本活動，以上資料均已正確填寫，活動期間必定遵守各項活動注意事項，除非是教師人員的明顯疏失
了解
其它
重設/reset
利用滙款者可先填滙款帳號後五碼. 以方便核對
團報資料
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(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：9
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報名截止
謝謝您對海洋的熱愛，本活動< 花蓮藍海洋 X 獨木舟 X 溯溪 X 初階 > 已額滿
若有任何異動或有機會遞補時，我們會儘快通知您.
地球是圓的,有緣總會相遇。