※ 姓名

※ Email

行動電話

※ 英文姓名

※ 服務單位 /校名

※ 職稱/ 系級(學生)

※ 飲食習慣

素
葷
不需要

※ 報名身份

一般個人 (總量 40)

臺灣青少年性別文教會會員 (總量 40)

臺灣心理劇學會會員 (總量 40)

國教署高中職人員 (總量 6)

繼續教育身份

諮商心理師
輔導教師
其它：

※ 報名費用

三人同行者，請統一匯款

早鳥一般身份或優惠身份個人：5,300元（信用卡繳款為5449元)
早鳥：一般個人三人同行共計 15,900 元（信用卡繳款為16345元)
早鳥：優惠身份三人同行共計15,000元（信用卡繳款為15420元)
一般個人6,000元（信用卡繳款為6168元)
一般個人三人同行共16,800元（信用卡繳款為17270元)
國教署高中職人員（限6人免費）

三人同行資訊

勾選三人同行者，請填寫另外兩位報名者的姓名。三人均完成報名程序方享有三人同行優惠！

三人同行者，請協調一位成員統一繳費。

請假公文

※ 心理劇訓練經驗簡述

心理劇成長或訓練經驗0－80小時
心理劇訓練經驗80－400小時
心理劇訓練經驗400－780小時
心理劇訓練經驗780小時以上、或已取得導演、訓練師身份

※ 繳費方式

轉帳：台新銀行(812苓雅分行)轉帳帳號2015-01-0002222-3，戶名：社團法人臺灣青少年性別文教會。信用卡扣款：請到智付通連結https://core.spgateway.com/EPG/MS311383128/sQBgXe付款，需加收手續費2.8%。

※ 繳費資訊

轉帳請提供帳號最後5碼；信用卡繳款請寫智付通付款日期；三人同行報名，非繳費者請填寫繳費者大名。

備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)