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桃園青年澎湖離島體驗學習營
(2017-07-23)
(報名截止)
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行動電話
住家電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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學校(公司)名稱
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是否為優先入取身分
請務必於106年6月30日前親送或郵寄(郵戳為憑)安全及個資使用同意切結書(詳附件),並附上優先入取資格證明文件,郵寄至桃園市中壢區環北路390號 桃園市政府青年事務局綜合規劃科 鄧小姐 收,逾期未提供或經審核資料未符合優先入取資格,將修改台端報名資格為一般身分
是(居住/就業/就讀於桃園市且具澎湖縣地緣關係者)
是(設籍桃園且具弱勢資格證明之低收入戶、中低收入戶、特殊境遇戶。)
是(原住民或新住民及新住民二代。)
否
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緊急連絡人姓名
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緊急連絡人電話
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飲食習慣
素食
葷食
其它:
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參加動機
想更認識澎湖
行程免費
想認識新朋友
想瞭解體驗學習
尋根
其它:
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是否需青年局提供公假證明
是
否
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如需公假證明請提供學校(公司)名稱、班級及地址
無須提供則填寫′無′
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如何得知活動訊息
青年事務局官網
青年事務局粉絲專業
朋友告知
其它:
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對於此次體驗學習營的期待
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義務說明
我已詳細閱讀活動資訊及注意事項,並願意遵守主辦單位相關規定。
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個資保護聲明
本人及法定代理人同意提供上述報名資料供本次活動所需業務使用。並知悉得依「個人資料保護法第3條」規定行使相關權力。
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
本活動已經報名截止,入取名單公告於桃園市政府青年事務局官網(
https://goo.gl/2WxS7F
)